ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов законного представителя ребенка, 
не достигшего 15 лет, в медицинских организациях

«____» ______________20____г

Я, ____________________________________________________________________________________
Паспорт серии__________________номер____________выдан_________________________________
______________________________________________________________________________________
зарегистрирована (ый) по адресу __________________________________________________________
поручаю___________________________________________________ «___»_________________года рождения
паспорт серии______________номер____________выдан______________________________________
_______________________________________________________________________________________
зарегистрирована (ый) по адресу __________________________________________________________
представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка, _____________________________
__________________________________________________________ «___» ____20__года рождения 
свидетельство о рождении серия __________номер ______________дата выдачи_________________
в медицинских организациях любых форм собственности по поводу получения моим ребенком медицинской помощи (услуг), а именно:
1.	Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку
2.	Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства
3.	Подписывать и принимать решения об отказе медицинских вмешательств 
4.	Оплачивать лечение из моих либо собственных средств
5.	Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка на приеме у врачей
Доверенность выдана сроком на ____________________________________без права на передоверия
Подпись поверенного: _____________подтверждаю________________________________________
Фамилия, имя, отчество доверителя полностью: ___________________________________________
Подпись доверителя: __________________________________________________________________
Личность доверителя установлена подпись ____________________________ Ф.И.О. мед. работника 
______________________________________________________________________________________